交通事故の後遺障害認定

後遺障害認定は申請による

後遺障害認定は、事故の加害者が自賠責保険に加入している場合、「損害保険料率算出機構」に申請することによって審査が行われます。 
 
同機構は、各保険会社が加盟している団体で、その業務の中に、自賠責保険の損害調査・後遺障害認定などがあります。 
 
そこへ後遺障害認定の申請をすると、申請書類や画像などの調査をし、状況によっては追加提出物の要請や聴取等をして、認定結果をだしてくれます。
後遺症が後遺障害に該当するという認定の場合、等級の認定もされます。
(なんらかの後遺症があっても後遺障害は非該当という認定結果もありえます)


後遺障害認定の申請方法 

後遺障害認定の申請方法は、「事前認定」と「被害者請求」の2種類あり、それぞれ以下のとおりです(いずれの申請方法を選択するかについては、当事務所では被害者請求を原則とし、ご依頼者と話し合って決めることとしております)。
 

事前認定

事前認定は、加害者側の任意保険会社から後遺障害認定を申請する方法です。
申請書類などの提出物は任意保険会社が整えることになります。 
 
この事前認定は、法律上は以下の規定に基づきます。

  • 自動車損害賠償保障法15条
    • 「被保険者は、被害者に対する損害賠償額について自己が支払をした限度においてのみ、保険会社に対して保険金の支払を請求することができる。」

 
すなわち、任意保険会社は、被害者に賠償金を支払ったあと自賠責保険に対し保険金を請求できるということですが、被害者に支払う前に後遺障害に該当するかどうかの認定を得ておくのが事前認定です。
 
これにより後遺障害に該当すると認定された場合、その後遺障害等級の自賠責保険金の額と、それを超える賠償があればその額も一括して、任意保険会社が被害者に支払うことになります。
 

被害者請求

被害者請求は、被害者自身が加害者側の自賠責保険会社を通じて後遺障害認定を申請する方法です。
申請書類などの提出物も被害者自身が整えることになります。
弁護士に損害賠償請求を依頼していれば、その弁護士が申請書類を整え、任意保険会社が持っている書類については送付を要請して、申請します。
 
この被害者請求は、法律上は以下の規定に基づきます。

  • 自動車損害賠償保障法16条1項
    • 「第三条の規定による保有者の損害賠償の責任が発生したときは、被害者は、政令で定めるところにより、保険会社に対し、保険金額の限度において、損害賠償額の支払をなすべきことを請求することができる。」

(上記の「第三条」とは、この法律における損害賠償責任の発生を規定した条文です)
 
被害者請求は、事前認定より手間がかかりますが、申請書類を自分で整えるという点でむしろメリットがあると考えられます。
 
この申請をして後遺障害に該当すると認定された場合、まずその後遺障害等級の保険金が自賠責保険会社から支払われ、それを超える賠償額を任意保険会社に請求することになります。

認定に不服なら異議申立も

後遺障害認定の申請方法が事前認定・被害者請求のいずれであっても、出された認定に不服がある場合は異議申立ができます。
 
後遺障害に関する損害賠償としては、後遺障害逸失利益後遺障害慰謝料があり、それらは後遺障害に該当するという認定がされることによって生じ、認定された等級が上位になるほど高額になるのが通常です。
 
そこで、後遺障害に該当はしたものの認定された等級に不服がある場合や、非該当という認定に不服がある場合に、損害保険料率算出機構に再審査による認定の変更を求める制度が異議申立です。
ただし、新たな医学的証拠がないと、なかなか認定の変更はされないのが実情です。 


後遺障害の認定例

後遺障害の認定例を認定理由とともにいくつかご紹介します。
文中の「別表第二」とは自動車損害賠償保障法の施行令の別表第二のことであり、「・・・」は実際には記述があるところを省略したものです。
 
後遺障害8級相当の認定例(脊柱)
第6胸椎、・・・圧迫骨折後の脊柱の障害については、・・・1個以上の椎体の前方椎体高が減少し、後彎が生じているものと認められることから、「せき柱に中程度の変形を残すもの」として、別表第二備考6により、別表第二第8級相当と判断します。
 
後遺障害10級の認定例(肩関節)
右上腕骨近位端粉砕骨折に伴う、右肩関節の機能障害については、後遺障害診断書上、その可動域が健側(左肩関節)の可動域角度の1/2以下に制限されていることから、「1上肢の3大関節中の1関節の機能に著しい障害を残すもの」として別表第二第10級10号に該当するものと判断します。
 
後遺障害併合10級の認定例(脊柱、鎖骨、骨盤)
1. 脊柱の変形障害については、・・・第11胸椎圧迫骨折が認められることから、「脊柱に変形を残すもの」として別表第二第11級7号に該当するものと判断します。
2. 左鎖骨骨折後の左鎖骨の変形障害については、・・・裸体となったとき、変形が明らかにわかる程度のものと捉えられることから、「鎖骨に著しい変形を残すもの」として別表第二第12級5号に該当するものと判断します。
3. 骨盤骨折後の骨盤部痛・・・については、・・・骨折の状態、治療状況等を勘案すると、将来においても回復が困難と見込まれる障害と捉えられることから、「局部に神経症状を残すもの」として別表第二第14級9号に該当するものと判断します。
前記1、2および3の障害を併合した結果、別表第二併合第10級と判断します。
 
後遺障害併合11級の認定例(鎖骨、肩関節)
1. 右肩鎖関節脱臼後の右鎖骨の変形障害については、・・・裸体となったとき、変形が明らかにわかる程度のものと捉えられることから、「鎖骨に著しい変形を残すもの」として別表第二第12級5号に該当するものと判断します。
2. 右肩鎖関節脱臼に伴う右肩関節の機能障害については、後遺障害診断書上、その可動域が健側(左肩関節)の可動域角度の3/4以下に制限されていることから、「1上肢の3大関節中の1関節の機能に障害を残すもの」として別表第二第12級6号に該当するものと判断します。
前記1.および2.の障害を併合した結果、別表第二併合第11級と判断します。
 
後遺障害12級の認定例(足関節)
左足関節内側靱帯損傷後の左足関節の機能障害については、後遺障害診断書上、その可動域が健側(右足関節)の可動域角度の3/4以下に制限されていることから、「1下肢の3大関節中の1関節の機能に障害を残すもの」として別表第二第12級7号に該当するものと判断します。 
 
後遺障害12級の認定例(頚椎捻挫)
頚部受傷後の後頚部の張り感、頭痛、左肩~腕、手指かけて、しびれ・・・等の症状については、・・・脊髄の圧迫所見が認められ、神経学的にも左上肢の腱反射低下等の異常所見が認められることから、他覚的に神経系統の障害が証明されるものと捉え、「局部に頑固な神経症状を残すもの」として別表第二第12級13号に該当するものと判断します。
 
後遺障害13級相当の認定例(下肢延長)
左大腿骨骨幹部骨折後の下肢長差については、・・・骨折部における延長が認められ、これにより左下肢は健側(右下肢)と比較して、1センチメートル以上の延長が生じたものと捉えられることから、別表第二備考6により、別表第二第13級相当と判断します。
 
後遺障害14級の認定例(頚部捻挫)
頚部捻挫後の項背部痛の症状については、・・・後遺障害診断書上からも、症状の裏付けとなる客観的な医学的所見に乏しく、他覚的に神経系統の障害が証明されるものとは捉えられませんが、その他症状経過、治療状況等も勘案すれば、将来においても回復が困難と見込まれる障害と捉えられることから、「局部に神経症状を残すもの」として別表第二第14級9号に該当するものと判断します。
 
後遺障害非該当の認定例(頚椎捻挫)
頭~肩周囲鈍痛、頭痛、めまい等の症状については、・・・明らかな外傷性変化は認められず、・・・後遺障害診断書上「知覚・反射・筋力異常なし」とされ、訴えの症状を裏付ける客観的な医学的所見に乏しく、その他治療状況等も勘案した結果、将来においても回復が困難と見込まれる障害とは捉え難いことから、自賠責保険における後遺障害には該当しないものと判断します。


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